自从1963年美国成功完成第一例肝移植术（lt）以后，我国也于1977年起始肝移植。逐年来随着水平的提高，情况有显著进步，2004年全国肝移植达到1800例，3年生存率到60%左右。最近消息：3年前接受肝移植手术的费女士，去年6月26日诞下一名健康女婴，经全面检查显示孩子的免疫、智力、血液各方面都很正常。

我国是肝病大国，每年有数以百万计的终末期肝病病人死亡，肝移植作为终末期肝病最有效的治疗手段，已越来越得到广大医生、病人的认可和社会的接受。为了进一步提高成功率，认真研究并发症是很有必要的。

一、肝动脉血栓形成（hat）

发生率报道不一，约为7.6%～26%，其中，活体肝移植动脉栓塞发生率明显高于成人肝移植。原因为移植肝为部分肝脏，肝左、右动脉均较细，且走行不一定与受体残留动脉一致,易扭曲，形成血管内皮损伤及血液涡流，导致血栓形成。

临床表现 早期hat 常出现在术后5～7d，表现为：发热、腹部不适、乏力、胆瘘、及菌血症，肝功能检查常见谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高等为主要表现，此时易和排异反应相混。如未行有效治疗很快便出现肝坏死及肝脓肿形成，造成肝功能衰竭、败血症甚至死亡。晚期则以胆管炎为，伴有或无胆道狭窄、肝坏死、胆瘘及胆汁瘤。

诊断 目前，临床主要依赖于常规肝功能检查、超声、ct血管造影（cta）及核磁共振血管造影（mra）进行监测，但它们均有一定的限度，进一步仍需行血管造影予以明确。

治疗

（一）血管重建术 hat早期采用血管重建在部分患者中取得了一定的疗效。文献报道成功率约25%

（二）再次lt 当出现肝功能衰竭，并发肝脓肿及肝坏疽时，再次lt是惟一的选择。但是杨英祥认为部分病例一般状况差，难以耐受再手术或再移植，急诊再次lt 1月生存率只有50%~73%。或在需要时难以获得合适的供肝，以及费用问题等而无法及时完成再移植手术。因此，探寻有效的保守治疗方法也很有必要。

（三）高压氧治疗 高压氧（hbo）治疗hat 文献报道较少，可能与较多移植中心无hbo设施有关。mazariegos等首先报道应用hbo治疗lt后hat患儿，17例患者明确诊断后即行hbo治疗，无1例发生肝坏死，9例避免了再次lt，平均随访29.7个月，患者肝功能正常，5年生存率达94%。

（四）介入治疗 1989年hidalgo首次报道溶栓治疗作为保守治疗方法，但目前对溶栓治疗尚有争议。焦点为：1.有人认为介入治疗作用有限。2. 无规范化治疗方案，通常是借用冠心病急性心肌梗死及肾动脉血栓形成的治疗方案。

但是，近期刘凤永、程洁敏等报道介入治疗均取得好成积。笔者认为：

1. 必须及早发现并明确诊断，然后按急诊作介入治疗。

2. 应结合其它介入治疗，溶栓就是溶栓，对于其它病变如血管狭窄，不能依赖溶栓。

3. 目前没有规范化方案，并不能说它不好，应该从实践探索，才能总结出规范化方案。

4. 还可结合其它治疗，如hbo防止肝坏死，改善预后。

目前已经清楚：早期hat危害很大，治疗越早越好，所以kim根据他们的经验提出lt后12小时内每2小时检测1次血清肝转氨酶，它的升高常是血管病变引起的，其中hat 比静脉狭窄更严重，一旦明确后立即作动脉内溶栓冶疗，200 000～250 000单位尿激酶为最佳用量，虽然是手术后数小时（他的两例为4～6小时），仍是安全有效的，他的2例中仅有1例有少量出血，随访了7～8个月，疗效很好。笔者以为他的创举打破了“术后不久不能溶栓”的禁区。而且他进一步指出lt后的早期hat实际上是全肝内动脉系统都有血栓，外科取血栓只能解决局部问题，不足以恢复肝动脉血流，必须要配合溶栓治疗。溶栓后应作血管造影，一旦发现血管狭窄或扭曲等，则不少学者主张用pta或支架治疗，如果技术失败，预示必须外科手术。据此，笔者认为继续探索最安全、有效、微创的方法，结合高压氧治疗一定能解决hat的困境。

二、肝动脉狭窄（has）

has仍然是原位lt后常见的血管并发症之一。文献报道其发生率各人不同，根据较多文献综合，应在2%~25% 之间。

临床症状 临床症状取决于许多因素，表现多种多样，包括暴发性肝坏死伴肝功能急剧衰竭、迟发性胆管缺血、复发性胆管炎，轻者仅有生化指标改变或可能无任何症状。

诊断 主要依靠彩色多普勒超声检查，可见血管梗阻或狭窄，在手术后早期阶段。超声检查时，必须检查肝左、右及肝总动脉。必须记录多普勒曲线，计算干扰指数和收缩期增加的时间。脉冲波多普勒图象收缩期速度峰值＞2m/sec为明显狭窄，肝实质无动脉信号或出现tardus-parvus形态（收缩期流速＜0.30m/sec；阻力指数低于0．5；收缩期加速时间＞0.1s）对诊断has有显著敏感性。或可行肝穿刺活检，以排除排斥反应。dsa检查发现狭窄＞70%为严重狭窄

以下情况应积极行血管造影检查：1. 移植术后出现高热、胆汁分泌减少、黄疽加重、肝功能衰竭等临床表现，且大剂量激素冲击治疗病情末见好转；2. 多普勒超声确诊有hat或has，及下腔静脉狭窄等，需做溶栓或血管成形术；3. 临床高度怀疑有hat或has，而多普勒超声不能确诊的。

治疗 王茂强根据郑树森等、李澍等及vivarelli 等的报道称治疗lt后has的传统方法为再次肝动脉吻合，但术后并发症发生率较高。近年有些学者如cotroneo 等、vignali 等与denys等报道，用介人技术治疗has，取得了优良效果。

以往介入治疗疗效不好主要因为：肝动脉扭曲、纤细，加上狭窄，球囊导管与支架不易进入，王茂强报道冠脉球囊扩张式金属内支架治疗了7例has，置入后造影显示，该组7例治疗均获成功，肝动脉管径接近正常，分支显影优良，肝内灌注明显改善。术中及术后未发生与介入治疗相关的并发症入。这得益于1，及时发现has及选择合适的方法治疗，2，使用冠脉球囊扩张式金属内支架。黄强也报道了相似的经验，以0．014英寸的微导丝通过狭窄部位，顺导丝送人球囊扩张式冠脉支架，采用路图下准确定位后扩张球囊、释放支架。技术成功率100％，未发生与支架术相关的并发症，也没有患者需要进行外科血管再通术或再次lt。随访时间34d到18个月，平均245.4d。

综上所述，以往lt 后has约50%需要再手术。但已经有限的供体资源和lt后患者的身体条件使得再次lt受限；血管再通术也因为移植术后肝脏及血管周围粘连造成手术困难，使其难以成功进行，增加了患者的病残率和病死率。介入治疗无疑是一个有效的方法，只是如何选择合适病例，pta仍是有效的方法，如有条件采用冠脉支架对 has更为合适，尤其是肝动脉扭曲者。但对治疗无效的has外科血管再通或再次移植仍是挽救措施。

三、肝移植术后动脉窃血综合征

lt后动脉窃血（ass）主要指脾动脉窃血，少见有胃十二指肠动脉窃血。脾动脉窃血综合征(sass) 最先由德国的langer于1990年提出，以后都是零星报道，由对它认识不够，也没有统一标准，在lt后的发生率一直不清楚

临床：sass的临床表现各异，较肝动脉血栓形成相对温和，但呈持续性损害，早期表现为肝细胞、胆管上皮损害后的轻～重度肝脏酶谱异常和淤胆，后期可表现为胆系缺血性改变及胆系破坏和移植物失功能，甚至受体死亡。通常在激素冲击治疗无效后由腹腔动脉造影确诊。

诊断：lt 术后sass的诊断手段有cdfi、增强ct以及腹腔动脉—肝动脉造影。与hat和has不同，发生sass的病人术后cdfi显示肝动脉仍通畅，无局部血流速度的显著变化，主要表现为肝动脉血流频谱偏弱。一般认为血管造影是诊断sass的金标准。nussler根据前人与他自已肝移植患者中并发症的观察，指出血管造影诊断sass的标准是：形态学上脾动脉明显迁曲、扩张(直径≥4mm或是肝动脉的1．5倍)，肝动脉通畅。血液动力学改变为移植肝的低灌注，肝动脉分支显影稀疏、血流缓慢，肝内细小动脉充盈延迟，而脾动脉或胃十二指肠动脉血流提早灌注，使脾实质充盈提前，脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。

治疗：外科治疗包括：脾切除、脾动脉结扎及建立主动脉到肝动脉的新通道。介入治疗为脾动脉栓塞。

介入治疗为脾动脉栓塞，以往失败主要因为存在严重并发症，如：脾脓肿形成、脾破裂、肺部感染及胸腔积液等。感染原因似乎为消毒不彻底，其实是栓塞弹簧圈太靠近脾门，以至无法形成侧支循环。

nussler 对本征的经验最全面，他的69例ass中13例没有处理，（其中3例症状，5例在术前就有窃血现象，但很轻，也没有脾亢，另5例当初没有发现）；29例作脾或胃十止指肠动脉栓塞；18例作脾切除；9例中脾动脉缩细术。18例作脾切除者9例是在lt术中作脾切除的，其中2例再次lt最后死亡，其余16例术后稳定，没有移植肝灌注不良。脾动脉缩细组术后恢复很快，没有并发症。脾动脉栓塞组分2组，前15例中栓塞术后12例发生因毒血症（需脾切除8例，最后死亡 5例，5例作再lt），3例由于门静脉血栓而加剧了移植物功能不全（其中2例作再lt）。由此得出结论，脾动脉缩细术与脾动脉中段弹簧圈栓塞是最佳方案。 nussler自身二组对比充分说明了脾动脉主干中段弹簧圈栓塞的优点。

firat再次比较了脾动脉主干弹簧圈栓塞与脾动脉远端两种栓塞方式，前者将弹簧圈放在脾动脉中段，后者用pva，栓塞血流40%~50%。结果两组均获得成功，但是后者在发热、疼痛、缩短住院期及减少抗生素方面均优于后者。

四、门静脉并发症

门静脉由于血管直径较大，吻合技术并不复杂，所以成人lt 后门静脉并发症并不多见。门静脉狭窄（pvs）的发生率为1%～2.7％，而门静脉血栓形成（pvt）的发生率更低。其并发症的发生，与技术因素、旁路（曲张）静脉血栓形成、门静脉过长或扭曲、高血凝状态、使用血管补片以及既往有脾切除或门体分流史等因素有关。既往存在的门静脉管壁的病变以及术中未采用标准的端-端吻合方式都可能产生门静脉血栓。

临床表现 临床表现取决于血栓形成的时间，一般来说，较早期的pvt可表现为：腹部广泛疼痛、肝功能异常、门脉高压、曲张静脉出血、脾大、大量腹水、肠壁水肿、乃至移植物失功能。而晚期pvt则根据侧支静脉代偿情况以及是否有其它影响动脉血流或门脉高压并发症而定，可以只表现为肝功能的异常。

诊断 江利分析多普勒超声、ct、mr等非创伤性检查方法均有助于检出pvs或pvt。对于临床高度怀疑pvs，即使其他检查阴性，也应行间接门脉造影检查。对确诊有功能意义的狭窄还需依赖血管造影。直接门脉造影可以测定狭窄两端门静脉的压力。据funaki等统计，若跨狭窄压差＞5mmhg则可诊断为有功能意义的pvs。

治疗 carnevale指出：以前一些文献认为pvt不适宜作介入治疗，只能作外科手术，但他一例儿童患者用球扩式覆膜支架效果良好。

1991年，球囊成形术用于治疗pvs，这种方法采用经皮经肝穿刺门静脉造影，不仅可以对pvs或pvt作诊断，还可对狭窄段进行经皮球囊导管扩张治疗。

orons 等报道对5例pvs成功进行门静脉球囊扩张治疗的病例，跨狭窄压差从术前的9 mmhg下降到术后的1．5mmhg，随访7-30个月未出现任何症状。刘煜认为：介入治疗具有创伤小、并发症少、成功率高和恢复快的优点，已在全球范围内广泛使用，但球囊扩张后再次狭窄的发生率高达60％，故多主张放置支架。

bauer 认为随着tips技术的发展，已有人用来治疗pvt，虽然pvt的病理生理学还不很清楚，但是门脉高压是肯定的，tips分流则可以治疗它。他一组9例技术成功率100%，全静脉开通率为85.7%。其中1例完全性pvt，并已转向海绵样变性，虽然先作机械性血栓切除、溶栓和抗凝治疗均未见效，tips取得成功，术后44月因肾功能不全等原因死亡。所以他认为tips是安全的，且无手术相关的死亡率。

wang［26］报道了pta与支架治疗了9例病人，均获成功，他们建议对于成人可以用支架，但对儿童不必用支架，因为儿童今后还要成长，单纯pta足以治疗了。

cavallari 一组4例，2例pvt、2例pvs，其中1例为术后早期，引起肝脏功能严重不良，在重新作吻合口手术时死亡；另1例pvt为术后第2周，原有脾肾分流，诊断时肝功能改变轻微，由于考虑到手术的困难与风险，未作处理，已存活9年；1例儿童患者pvs，术后即发现并伴持续肝功能异常，经pta治疗后良好，并已生存15个月；另1例pvs在术后23天肝功能正常，常规多普勒发现，内镜见有静脉曲张，作经皮pta并放入支架，情况良好。此外，对狭窄程度轻、多普勒提示肝门部门静脉主干血流速度和血流量未见下降者均不需处理。如yilmaz一组6例儿童患者lt后pvs，其中5例属晚期并发症，由于血液动力学是稳定的，未予处理，仅2例死亡，1例死于肺炎，1例死于排斥反应。

总之，本并发症的临床表现差别很大，治疗方法很多，应视临床表现不同进行不同处理。

五、胆道并发症

在20世纪90年代以前，肝移植术后早期胆道并发症发生率一度高达30%～50%,致死率达20%～30%。随着随着胆道重建技术的完善,并发症虽然已减少,但发生率仍高达10%～20%,致死率为6%～12.5%。是移植失败的重要原因之一。

病因 发生原因为吻合技术、肝动脉栓塞、切取供肝时异位肝动脉分支损伤、供肝胆道早期的冲洗、供肝的冷缺血及热缺血时间、排斥反应、t管放置时间、巨细胞病毒感染、血型不符、受者原发性硬化性胆管炎以及术后免疫抑制剂等因素，都和胆道并发症的发生密切相关。

分类与治疗

1. 胆管非吻合口狭窄 术后早期发生的肝动脉血栓形成常会导致胆管壁缺血坏死、发生胆瘘，后期发生的肝动脉血栓形成多导致肝内、外胆管狭窄。胆管非吻合口狭窄患者往往伴有慢性排斥，保守治疗效果极差，即使手术治疗也十分困难，大部分患者最终需要再次肝移植。故术后定期进行肝动脉的彩色超声波检查是必不可少的。

史永照241例次lt病例35例次胆道并发症，胆道并发症发生率为14.52%(35/241) 分别为胆泥形成、非吻合口狭窄各8例，1例保守治愈，7例保守无效后再次肝移植，其中4例治愈，3例死于再次移植术后并发症。

本组病例分析认为：1. 供肝获取的早期处理及保护胆道血供是关健。；非吻合口狭窄8例，1例保守治愈，7例保守无效后再次肝移植，其中4例治愈，3例死于再次移植术后并发症。2. 一旦形成并发症没有良好方法。

粟光明381 例次lt，20例术后发生胆管非吻合口狭窄，发生率为5.25％(20／381)，其中肝内弥漫性狭窄6例，非吻合口局限性狭窄14例。前6例中4例行再次肝移植，3例痊愈，1例死于脑梗塞，2例未行再次lt者均于术后3个月死于胆道感染及多脏器衰竭；后14例狭窄部位均位于肝总管及左右肝管汇合处，经内窥镜保守治疗后肝功能均恢复正常。

上述事例分折，1. 发生原因：前者与肝动脉血栓形成、供肝切取后未即刻进行胆道冲洗、胆道二次热缺血时间超过3h有关，i例原因不明。后者与损伤了供肝的副肝右动脉，造成术后肝右叶部分坏死及胆道的二次热缺血时间与肝内胆道的弥漫性狭窄有关。其他的可能导致非吻合口狭窄的因素包括：插管方式(经门静脉插管更易导致非吻合口狭窄)以及是否进行肝内胆道冲洗。该组病例的临床数据显示供受体血型不一致、巨细胞病毒感染与否及慢性排斥反应可能与肝移植术后胆管非吻合口狭窄关系不明。 2. 手术治疗风险很大，非手术治疗更安全。

2. 胆管吻合口狭窄 胆道狭窄首先考虑非手术治疗，大多数早期吻合口狭窄患者通过ｅｒｃｐ或ｐｔｃｄ引流可得到满意的疗效。

史永照241 例次lt中胆道狭窄5例，2例保守治愈，3例死亡，其中2例行ｅｒｃｐ术后并发急性胰腺炎死亡，1例ｅｒｃｐ＋支架术后感染脓胸死亡。鲁正报道37例重型肝炎患者术后，1例于术后1个月出现oddi括约肌功能失常、胆管吻合口狭窄，经ercpoddi括约肌切开＋内支撑治疗，3个月后拔除内置撑管痊愈，另 1例于术后3个月发生肝门部胆管狭窄，肝内部分胆管呈枯树枝状改变，经ercp球囊扩张＋留置内支撑管治疗后，病情改善。

3. 胆漏 发生率为5.3% ~ 23%，sheng将瘘分成吻合口漏、t管胆瘘、胆管坏死漏、肝活检后漏和胆总管瘘，一般为早期并发症，70%在术后一个月，50%以上胆管漏在术后10 天，胆管坏死漏发生较晚些，常因肝动脉损伤和感染引起，这种病人常有严重肝功能损害。吻合口漏可能是供体吻合口处胆管坏死破裂，也可能是缺血引起， heffron认为一半以上是肝动脉血栓形成所致，胆管坏死也是缺血（或与感染）引起，吻合口漏常有感染，t管胆瘘常无症状，需介入处理。肝动脉闭塞引起胆管坏死的予后很差，要再lt。对胆漏的处理意见不同，shaw积极手术，osorio认为只有14%需要手术。史永照241例次lt胆漏7例中6例保守治愈，1例ｅｒｃｐ＋鼻胆管ｂｄ＋ｐｔｃｄ后胆道出血死亡。

一旦发生胆漏，有ｔ管者，首先开放ｔ管，并行ｔ管周围引流，也可在ｂ超或ｘ光透视下置管引流，如胆汁漏出量大，可通过ｅｒｃｐ、ｐｔｃｄ、ｐｔｂｄ等治疗。

sheng 59例诊断胆漏，发生率4.3% (59/1,363). 21例吻合口漏中16例作手术修补， 4例引流，没修补，1例ptbd行流，21 例外置引流中12例作t管引流，7例外科手术引流，1例死亡，1例再移植。13例胆管坏死致漏的9例再移植。结论：吻合口瘘与胆管坏死的发病率与死亡率高，而t管处漏可保守治疗。胆漏的主要症状是感染，发热，胆管炎或/和腹膜炎，其次为胆红质或转氧酶升高。而t胆管外漏则无特殊临床表现，在常规术后胆管造影发现。t管胆漏为 2.6% (21 / 811) ，其它漏为6.9% (38 / 552)。发现漏在术后3天到31 m (median, 24d )。

4. 胆泥、胆石、胆栓　首先考虑药物保守治疗，对胆泥、胆石患者口服优思弗(熊去氧胆酸片)、鹅去氧胆酸片有一定疗效，同时可通过ｔ管肝素盐水冲洗及ｔ管给药 (如依地酸胆盐溶石药)。对药物效果不明显者，可通过ｐｔｃｄ、ｅｒｃｐ等介入治疗，经上述处理约60%患者可治愈。胆栓形成患者往往保守治疗效果差，应考虑胆道重建或再次肝移植。

史永照241例次lt胆泥形成均予保守治疗，其中5例治愈，3例好转；胆栓形成7例，4例保守治愈，3例保守无效后再次移植，其中2例治愈，1例死于再移植后感染所致的颅内出血及多器官功能衰竭。

5. 胆道并发症伴肝动脉栓塞　 继发性肝动脉栓塞，往往因胆道并发症引起，容易发生肝功能衰竭。处理不及时可能产生因胆道感染引起的全身性难以控制的败血症，致死率明显增高。故一旦发现继发性肝动脉栓塞，经短期积极介入治疗无效者，应立即进行手术治疗或行再次肝移植。